SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dusun ............................Kecamatan ............... Menerangkan :
Nama :........................................................
Tempat /Tanggal Lahir :........................................................
Jenis Kelamin :........................................................
Agama :........................................................
Status :........................................................
Pekerjaan :........................................................
NIK :........................................................
Alamat :........................................................
Adalah benar nama tersebut di atas mempunyai perjuangan ........................ yang bertempat Dusun .............. Desa .................. Kecamatan ...................... Kabupaten ...............
Demikian surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, ......................
Kepala .........................
....................................